【서식 4】

「경북 국제 AI·메타버스 영상 공모전」 초상권 사용 동의서

「경북 국제 AI·메타버스 영상 공모전」과 관련하여, 귀하의 초상(영상·사진 등 포함)을 공모전 응모작에 사용하고자 하며, 이와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 및 관련 법령에 따라 아래와 같이 귀하의 동의를 요청드립니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의

□ 수집·이용 목적: 초상권 사용에 대한 동의 여부 확인 및 관련 기록 보관

□ 수집 항목: 성명, 생년월일, 성별, 연락처

□ 보유 및 이용 기간: 동의일로부터 1년간 보관

※ 단, 해당 작품이 수상작으로 선정된 경우에는 초상권 및 저작권 관리 목적이 완료될 때까지 보관

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 본 동의서에 서명하지 않는 경우 해당 응모작은 공모전 출품이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 동의     □ 동의하지 않음

응모자	성 명		연 락 처
	작 품 명
초상권자	성 명		생년월일
	성 별		연 락 처

2025.    .    .

□ 본인은 위 작품에 포함된 사진·영상 내 본인의 초상 사용을 응모자(     )에게 허락합니다.

초상권자             (서명 또는 인)

□ 본인은 본 응모작이 제3자의 초상권 또는 기타 권리를 침해하지 않았음을 확인합니다.

신청자(대표자)             (서명 또는 인)